Brak wyników

Zdrowy przedszkolak

12 września 2018

NR 28 (Wrzesień 2018)

Ospa wietrzna u dzieci

0 237

Ospa wietrzna należy do najczęstszych i najpowszechniejszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego, powodowanych przez Varicella zoster (VZV), który jest również czynnikiem etiologicznym półpaśca.

Varicella zoster jest otoczkowym wirusem DNA, należącym do rodziny Herpesviridae. Wirus dotarł do Europy prawdopodobnie w wieku XIV, a pierwszy opis przedstawił Giovanni Filippo (1510 –1580) z Palermo. W XVI wieku angielski lekarz Richard Morton nadał chorobie nazwę ospa wietrzna, która według niego była łagodniejszą postacią ospy prawdziwej. Uważa się, że w XVII wieku William Heberden był pierwszym lekarzem, który udowodnił, że  ospa wietrzna różni się od ospy prawdziwej.

VZV charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnością. Po bezpośrednim kontakcie w środowisku domowym ryzyko zakażenia wynosi ok. 80 –90%. W Polsce najwięcej zachorowań dotyczy dzieci w wieku 5 – 9 lat, jednak liczba ta obejmuje wyłącznie zgłoszone zachorowania. Epidemie obserwuje się późną jesienią i wczesną wiosną. W wielu krajach z powodu wysokiej zakaźności, ospę wietrzną uznano za ważny problem zdrowia publicznego, co skutkowało wprowadzeniem szczepień ochronnych, a w konsekwencji spadkiem hospitalizacji i liczby zachorowań. W Polsce obowiązkowymi szczepieniami przeciwko ospie wietrznej objęte są jedynie dzieci z grup podwyższonego ryzyka, wynikającego ze stanu zdrowia oraz narażone na zakażenie ze względów środowiskowych.

Zakażenie

Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową – wirus przenika przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych. Możliwe jest również zakażenie wertykalne z matki do płodu. Wirus poprzez nabłonek układu oddechowego i jamy ustnej dostaje się do krwi, namnaża się w węzłach chłonnych i rozprzestrzenia w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Po około 10–21 dniach wirus przenosi się ponownie do błon śluzowych, co warunkuje zakaźność drogą kropelkową i do skóry – w tym okresie występuje charakterystyczna wysypka skórna. Okres inkubacji wynosi 10–21 dni (średnio 12–14 dni). Osoba zakażona wirusem jest zakaźna od ok. 1–2 dni przed pojawieniem się wysypki, aż do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów (na ogół 6–7 dzień od pojawienia się wysypki). U osób leczonych immunosupresyjnie okres ten może ulec wydłużeniu. Po przechorowaniu infekcji VZ, wirus zostaje w organizmie w układzie nerwowym, komórkach zwojowych korzeni grzbietowych, i przechodzi w postać utajoną. W przypadku reaktywacji wirusa, dochodzi do rozwoju półpaśca, który charakteryzuje się pęcherzową wysypką w miejscu unerwionym przez konkretny zwój nerwowy.

Ospa wietrzna u dzieci zwykle rozpoczyna się gorączką, złym samopoczuciem, utratą łaknienia, bólem głowy, mięśni, brzucha, objawami zakażenia górnych dróg oddechowych. Okres objawów zwiastunowych występuje ok. 1–2 dni przed pojawieniem się wysypki i jest bardziej charakterystyczny dla starszych dzieci. Następnie rozwija się wielopostaciowa wysypka, początkowo w postaci plamek, następnie grudek, pęcherzyków i ostatecznie suchych strupów, które samoistnie odpadają, nie pozostawiając blizn. Dla ospy wietrznej charakterystyczny jest polimorfizm wykwitów – do istniejących już zmian dołączają się nowe – jest to tzw. „obraz gwieździstego nieba”. Zmiany pojawiają się początkowo na tułowiu, mogą obejmować całą skórę (z wyjątkiem dłoni i stóp), także owłosioną skórę głowy i błony śluzowe. Podczas pojawienia się wysypki, dzieci skarżą się na silny świąd skóry, występuje gorączka – najwyższa w momencie największego nasilenia wysypki, bóle mięśni i osłabienie. U dzieci z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną dochodzi do rozsianego zakażenia ze zmianami w płucach, wątrobie i innych narządach. 

Zakażenie matek w okresie okołoporodowym może prowadzić do bardzo poważnych powikłań zagrażających życiu noworodka. Najniebezpieczniejsze jest zakażenie w pierwszym trymestrze ciąży, ryzyko uszkodzenia płodu jest wtedy największe. Wówczas może rozwinąć się zespół ospy wietrznej wrodzonej, który charakteryzuje się zniekształceniem kończyn, obecnością głębokich blizn na skórze, wadami ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeniami widzenia. Wystąpienie wielopostaciowej osutki u matki 5 dni przed porodem i 48 h po porodzie może spowodować zachorowanie noworodka na ospę wietrzną o bardzo ciężkim przebiegu.

Rozpoznanie ospy wietrznej opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym (typowa wielopostaciowa wysypka) i wywiadzie chorobowym z kontaktem z osobą zarażoną. W wątpliwych przypadkach, szczególnie u dzieci z zaburzeniami immunologicznymi, leczonymi immunosupresyjnie, czy u dzieci już zaszczepionych wykonuje się diagnostykę laboratoryjną – testy immunoenzymatyczne określające poziomy przeciwciał, hodowlę wirusa czy metodę PCR w celu wykrycia materiału genetycznego wirusa.

Leczenie ospy wietrznej w przypadku chorych z prawidłową odpornością i łagodnym przebiegiem ogranicza się do postępowania objawowego – stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwświądowe. U dzieci spośród leków przeciwgorączkowych należy unikać kwasu acetylosalicylowego, z powodu zwiększonego ryzyka zespołu Reye’a. Ponadto niezwykle ważne jest odpowiednie nawodnienie i przestrzeganie higieny. Dzieci chore na ospę wietrzną można kąpać, należy tylko ograniczyć długość kąpieli – nie ma dowodów, że kąpiel opóźnia ustępowanie zmian skórnych lub przyczynia się do powstawania blizn. Nie należy stosować płynnych pudrów na skórę – nie udowodniono skuteczności ich działania, a połączenie ich z niedostateczną higieną może sprzyjać nadkażeniom bakteryjnym, które są najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej. W dodatku pod warstwą substancji może rozwijać się nadkażenie bakteryjne, którego nie będziemy w stanie zobaczyć, co z kolei opóźni ustalenie odpowiedniego rozpoznania i leczenia. Zalecane jest unikanie preparatów na owłosioną skórę głowy – najrozsądniejsze jest jej mycie i utrzymywanie w czystości. Zmiany błony śluzowej w okolicy ujścia cewki moczowej czy odbytu wymagają szczególnej pielęgnacji. Wysypka wielopostaciowa charakteryzuje się znacznym świądem – dziecko często się drapie, dlatego rozsądnym postępowaniem będzie obcinanie krótko paznokci i szczególne dbanie o higienę rąk, aby zapobiegać powstawaniu zadrapań. Należy również pamiętać o czystej bieliźnie osobistej i pościelowej. Leczenie przyczynowe ospy wietrznej nie jest rutynowo stosowane. Leki przeciwwirusowe stosuje się w razie wystąpienia powikłań wywołanych VZV, u pacjentów z zaburzeniami odporności i u noworodków.

Zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych na rok 2018 obowiązek szczepienia przeciw ospie wietrznej dotyczy dzieci:

  • do ukończenia 12. roku życia: z upośledzeniem odporności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażone HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią;
  • do ukończenia 12. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną, a są w otoczeniu osób wymienionych wyżej;
  • do ukończenia 12. roku życia, przebywających w: zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach opiekuńczo-leczniczych, rodzinnych domach dziecka, domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży, domach pomocy społecznej, placówkach opiekuńczo-wychowawczych, regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych, interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych, w żłobkach lub klubach dziecięcych.

Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej jest nadkażenie bakteryjne zmian skórnych, wywołane głównie przez paciorkowce i gronkowce. Powikłanie to występuje zazwyczaj w wyniku unikania kąpieli dziecka i nieprzestrzegania podstawowych zasad higieny. Do częstych powikłań należy także zapalenie płuc czy oskrzeli.

Najgroźniejszymi są powikłania neurologiczne, z których najczęstszym jest zapalenie móżdżku z ataksją móżdżkową. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia ze strony układu pokarmowego, powikłania kardiologiczne, hematologiczne czy narządu wzroku. Ryzyko zgonu z powodu choroby jest dość niskie, jednak należy pamiętać, że nawet u osób uprzednio zdrowych występuje ryzyko poważnych powikłań, mimo łagodnego przebiegu choroby.

Ponadto szczepienie przeciwko VZV jest zalecane:

  • osobom, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie zostały wcześniej zaszczepione w ramach szczepień obowiązkowych albo zalecanych;
  • kobietom planującym zajście w ciążę, które nie chorowały wcześniej na ospę wietrzną.

W ostatnich latach zaobserwowano w Polsce bardzo niekorzystne zjawisko określane terminem „ospa party”. Rodzice celowo doprowadzają do kontaktu swoich dzieci z dziećmi zakażonymi wirusem ospy wietrznej. Uważają, że jak najwcześniejsze zachorowanie na ospę wietrzną spowoduje szybki przebieg choroby bez powikłań. Takie postępowania nie są zgodne ze standardami medycznymi. Z reguły choroba przebiega łagodnie, lecz nigdy nie wiadomo, jak dziecko zareaguje na kontakt z wirusem. Może to doprowadzić do wielu poważnych powikłań choroby, a nawet zagrożenia życia dziecka. Jedyną bezpieczną metodą profilaktyki są szczepienia.

W ramach szczepień obowiązkowych schemat dawkowania obejmuje dwie dawki szczepionki, niezależnie od wieku dziecka, które podaje się w odstępie sześciu tygodni.

Podanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej możliwe jest również jako postępowanie poekspozycyjne, co może zapobiegać lub wpłynąć na łagodniejszy przebieg choroby. Szczepienia takie zaleca się dzieciom, które miały kontakt z osobą zakażoną do 72 h od ekspozycji – w tym czasie obserwuje się największą skuteczność. Jeżeli nie dojdzie do zakażenia, drugą dawkę szczepionki podaje się po sześciu tygodniach.

Ospa wietrzna przebiega zazwyczaj łagodnie, jednak jej powikłania są bardzo groźne dla zdrowia i życia. Jedynym skutecznym postępowaniem profilaktycznym jest realizowanie programu szczepień przed- i poekspozycyjnych, co znacząco minimalizuje ryzyko rozwoju zakażenia. 
 

Przypisy